Numéro adhérent :

"Dyspraxique Mais Fantastique"
Parents et amis de personnes dyspraxiques
Déclaration du 11 mars 2003 Préfecture du Gard.
Association reconnue d'intérêt général
N° SIRET 481 137 909 00018

Je souhaite *     adhérer réadhérer à DMF en qualité de :
adhérent                       20,00 €
bienfaiteur   :                indiquer le montant libre à partir de 30,00 €  ____________________ €

Merci de nous indiquer vos coordonnées  (ou uniquement les changements de coordonnées s’il s’agit d’une réadhésion)
 ECRIRE EN CARACTERES D'IMPRIMERIE - Les rubriques suivies d'un * sont obligatoires.

Monsieur  Madame   Monsieur et Madame  Mademoiselle
Nom* _______________________________
Prénom* _______________________________
Adresse* ____________________________________________
                                    ____________________________________________
Code Postal*                 _________________ Ville* ______________________
Tél. personnel* _______________________________
Tél. portable _______________________________
E-mail*             _______________________________
pour la bonne gestion de votre adhésion, il est important de nous fournir une adresse mail  valide qui nous permettra de vous informer de nos activités et de vous adresser ultérieurement votre reçu fiscal

Renseignements concernant la personne dyspraxique :
Prénom et date de naissance  ______________________   Né (e) le  *__________________________
Lien de parenté * _______________________________

Je suis d'accord pour que l'on communique mes coordonnées* (cocher pour accord)   :                                 

A d'autres parents (par exemple quand il n'y a pas de responsables DMF dans ma région)

Aux responsables DMF de ma région                                                            

Je souhaite participer aux actions de DMF dans la mesure de mes disponibilités* :   

Pour tout type d’action                                                                                                       

Pour mes compétences particulières suivantes _______________________________________________________

Profession (obligatoire si vous adhérez à titre professionnel) :  ___________________________

Date et signature obligatoires* :

____/_____/_____

Bulletin à adresser à  Monsieur Gérard GAPE – DMF Marne -  1 rue de Vouziers - 51490 Pontfaverger
accompagné du règlement par chèque payable en France à l'ordre de « Association Dyspraxique Mais Fantastique »
 (pour tout autre mode de règlement, contacter la trésorière treso.dmf@gmail.com)


Association reconnue d'intérêt général et ouvrant droit à une réduction d'impôt sur le revenu égale à 66 % dans la limite de 20% du revenu imposable.  Un reçu fiscal vous sera délivré  pour le montant de votre adhésion.
Les renseignements contenus dans le présent bulletin d'adhésion faisant l'objet d'un traitement informatisé, vous disposez conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 d'un droit d'accès et de rectification que vous pourrez exercer à notre siège. Ces informations nominatives sont exclusivement à l'usage de notre association et ne peuvent être communiquées à des tiers sauf aux organismes publics pour répondre à des obligations légales.
 95, rue d'Avron - 75020 PARIS - 09.54.14.24.39  (familles) - 06.16.14.96.38 (professionnels)  
@ mel : contact@dyspraxie.info – site internet : www.dyspraxie.info
Merci d’indiquer tout changement dans vos coordonnées à dmf.adhesion@drimtim.com