Bulletin d’adhésion à l'association
"Dyspraxique Mais Fantastique"
Parents et amis de personnes dyspraxiques
Association reconnue d'intérêt général et ouvrant droit
à une réduction d’impôt sur le revenu égale à 66 % dans la limite de 20% du revenu imposable.
Déclaration du 11 mars 2003 Préfecture du Gard.

Je désire adhérer à l'association et joins un chèque de ________€ à l'ordre de
"Dyspraxique Mais Fantastique"

•17 € pour les membres
• 25 € ou plus pour les membres bienfaiteurs

J'envoie mon paiement à l'adresse suivante :
Mme Dominique ZANNETTACCI 15 rue de la croix blanche77090 Collégien
(Trésorière de l'association DMF)

ECRIRE EN CARACTERES D'IMPRIMERIE Les rubriques suivies d'une* sont obligatoire

Monsieur, Madame, Mademoiselle (rayer les mentions inutiles)*

Nom* : __________________________________ Prénom*: ______________________________________

Adresse* :______________________________________________________________________________

Tél. personnel*: ___________________________ Fax : __________________________________________

Tél. portable: _____________________________ Tél. professionnel: ________________________________

E-mail* : _________________________________________________________________

Profession : _______________________________________________________________

Renseignements concernant la personne dyspraxique :

Prénom et date de naissance *: ___________________________________

Lien de parenté *: ______________________________________________

Je suis d'accord pour que l'on communique mes coordonnées :
• A la personne ou aux personnes responsables DMF de ma région : OUI NON
• A d'autres parents (par exemple quand il n'y a pas de responsables DMF dans ma région): OUI NON

Je précise les coordonnées à communiquer : __________________________________________

Date et signature obligatoire* :

Les renseignements contenus dans le présent bulletin d'adhésion faisant l'objet d'un traitement informatisé, vous disposez conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 d'un droit d'accès et de rectification que vous pourrez exercer à notre siège. Ces informations nominatives sont exclusivement à l'usage de notre association et ne peuvent être communiquées à des tiers sauf aux organismes publics pour répondre à des obligations légales.
95, rue d’Avron - 75020 PARIS - Tél : 06 16 74 96 38 www.dyspraxie.info